Erfassungsbogen zum Erstgespräch

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

Ihre Angaben in diesem Erfassungsbogen sollen dabei helfen, einen ersten Eindruck über Ihre Problematik zu erhalten.

Diese Therapieunterlagen und persönliche Informationen sind absolut vertraulich. Kein Außenstehender (auch nicht nahe Verwandte oder Ihr Hausarzt) erhält ohne Ihre schriftliche Erlaubnis Zugang zu diesen Informationen.

Mit Sternchen markierte Felder sind Pflichtfelder. Sollten Sie dort keine Angaben machen können oder wollen, notieren Sie dies bitte im entsprechenden Feld.

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Vielen Dank!

Allgemeine Angaben

erster Buchstabe Ihres Nachnamens und Ihr Geburtsdatum (z.B. A010180)
Familienstand *
Wohnsituation *
Beruflicher Status (Mehrfachnennung möglich) *

Psychische Beschwerden

Bitte kreuzen Sie an, wenn Sie die folgenden Fragen mit JA beantworten können: *

aktuelle Lebensumstände

Beschreiben Sie bitte, ob und ggf. wie Sie sich in den folgenden Lebensbereichen beeinträchtigt fühlen:

Körperliche Beschwerden

Trinken Sie Alkohol? *
Rauchen Sie? *
Konsumieren Sie andere Drogen? *

Bisherige psychotherapeutische Behandlung