Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
Ihre Angaben in diesem Erfassungsbogen sollen dabei helfen, einen ersten Eindruck über Ihre Problematik zu erhalten.
Diese Therapieunterlagen und persönliche Informationen sind absolut vertraulich. Kein Außenstehender (auch nicht nahe Verwandte oder Ihr Hausarzt) erhält ohne Ihre schriftliche Erlaubnis Zugang zu diesen Informationen.
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Vielen Dank!
Beschreiben Sie bitte, ob und ggf. wie Sie sich in den folgenden Lebensbereichen beeinträchtigt fühlen: